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改善精分治疗结局,从改变患者健康轨迹开始 3月2日~3日,为期两天的 “辉瑞中国第三届中枢神经前沿峰会” 在北京举行。与会专家指出改善精神分裂症患者的最终疾病结局成为当前最为紧迫的任务。在精神分裂患者的治疗过程中,积极优化治疗策略、选择代谢安全抗精神病药物、并有效控制激越行为坚持全程治疗等,是改善精分患者疾病结局的有效解决之道,对精分患者的功能的恢复至关重要。      健康轨迹,影响治疗结局 对于精神分裂症患者而言,面临着精神疾病(症状与功能)与躯体健康(以代谢综合征、心血管疾病等为代表)两大生存轨迹,其交互作用共同决定着患者的功能结局。 由于疾病本身、生活方式和药物的交互作用,精神病人更易合并出现一些躯体疾病,包括体重增加、高脂血症、多囊卵巢综合症、高血压、糖尿病、心脏病、癌症、心血管疾病等,这就是所谓的“健康轨”。数据显示,作为精神分裂症患者最首要的死因,心血管疾病的死亡率高达一般人群的3倍~4倍,糖尿病死亡率为一般人群的4倍~7倍,这也是导致精神分裂症患者的预期寿命缩短0年~20年的主要原因之一。由此可见,健康轨迹是决定精分患者最终功能结局的关键。 哈尔滨市第一专科医院张聪沛教授表示:“代谢综合征以及心血管事件作为一种药物不良反应,在抗精神病药物治疗患者中应引起足够的重视。特别是需要长期进行抗精神病药物治疗的患者,如果合并出现不同程度的躯体疾病,则会导致依从性变差,将成为疾病康复期治疗的较大问题。因此,在疾病治疗初期,精分患者的医生及家属应该充分考虑到代谢综合征问题,密切关注和监控患者体重、血压、血脂以及血糖等变化,否则一旦出现众多的并发症,就很难帮助患者正真的回归社会,这也是改变患者最终功能结局的关键所在。”   优化策略,改变健康轨迹 临床治愈是精神分裂症患者治疗的最终目的。让患者真正重回社会,从精神上和身体上都获得健康,是医生、家属和社会的共同期望和需要。然而,调查显示,目前急性期医生处方的主要关注点仍为控制症状。而对于较少心血管副反应、较少代谢系统副作用、较少的嗜睡等优先考虑级别较低。 中南大学湘雅二医院精神科李凌江教授表示:“医生处方决策时应充分考虑药物对代谢系统的副作用,否则会对患者长期治疗的结局产生一定影响。此外,从长程治疗角度而言,医师如果单纯强调控制患者的阳性症状,而忽视患者情感及认知症状改善,也可能使患者功能损害的恢复受到影响。而这些都提示我们,改变患者健康轨迹已成为获得更佳治疗转归的必然要求。同时,患者也更需要一种对情感及认知症状疗效理想的药物。” 华西医院心理卫生中心李涛教授指出:“精神分裂症的治疗是一场长期而复杂的战役。在全病程治疗过程中,应尽可能选用疗效确切、症状作用谱较为广泛、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物。目前,国外包括美国、欧洲、世界精神卫生协会(WPA)治疗规则系统的建议,推荐第二代(非典型)抗精神病药物作为精神分裂症一线治疗选择,相比第一代抗精神病药物其疗效和耐受性更好。如齐拉西酮等新一代抗精神病药物,能全面改善精神分裂症多维度症状,同时代谢系统不良反应轻微,可以优化精神疾病与躯体健康两大轨迹,造就患者更佳的治疗结局。”   应对激越,实现全程获益 目前,对精神分裂症病因的认识尚不明确,但个体心理的易感素质和外部社会环境的不良因素对疾病的发生发展的作用已被大家所共识。临床中,精神分裂症患者多以兴奋激越为主要就诊原因和精神症状而被发现。 北京大学第六医院(精神卫生研究所)于欣教授表示:“激越是一组复杂的临床综合征,不仅仅包括伤人毁物,超过60%的专家认定以下7类行为属于激越表现:坐立不安、踱步或过度运动,爆发性和/或不可预测的愤怒,恐吓行为,躯体和/或言语自虐,贬损或具有敌意的口头攻击,冲动/缺乏耐心或对疼痛或挫败缺乏耐受性,不合作/命令性行为或拒绝治疗。 患者的这些激越行为,不仅严重威胁医护人员和患者自身的安全,同时也不利于疾病治疗。因此,快速解决兴奋、安全控制患者激越行为,不仅有利于保障医护人员和患者的安全,更有利于精分患者全程获得适合的治疗。” 目前抗精分的方法有很多,但大部分治疗手段对于激越的治疗还不能全面满足临床的需求,每一种治疗手段在起效时间、治疗有效性、不良反应、使用方便性以及长期连续性治疗等方面还存在问题。传统以睡眠和镇静为主要治疗方式对于患者而言,可能导致严重后遗症或不必要的副作用,包括导致严重的躯体疾病甚至死亡,而潜在精神疾病却未得到治疗,对正常治疗及患者的功能构成了干扰。 复旦大学附属华山医院兼上海市精神卫生中心施慎逊教授表示:“随着医学研究的发展,临床中针对激越行为的治疗理念也发生了变迁。抗精神病药已越来越多地应用于临床实践,其不仅使患者安静下来,同时安全性相对较好。根据中国精神分裂症防治指南(第二版)推荐,针对急性期不合作患者,在完成患者躯体情况评估和精神科诊断后,可使用针剂肌肉注射的方法给药(如齐拉西酮速效针剂),有助于快速控制兴奋激越,有利于改善患者配合治疗,更为医护人员对患者后续评估和治疗提供条件。” 此外,应充分考虑到精分长期治疗的要求,在肌注抗精神病药获得控制兴奋激越或暴力行为的疗效后,应尽快改为口服用药方式。张聪沛教授强调:“针对精神分裂症治疗,应坚持‘全病程管理’的理念,制定并执行从急性期到康复期的全面治疗方案,不仅要考虑急性期症状的控制,还要考虑患者的长远获益。因此,最好在精分全程治疗,包括急性期、巩固期以及维持治疗期间,选择同一种抗精神病精神药物。这样使用方便,容易序贯,即保证急性期快速控制激越行为,又可平稳过渡口服药物,避免多药治疗,提高治疗依从性,有利于持续改善临床症状,减少疾病复发,改善患者生存质量,最终帮助患者回归社会。”